Pasożyty a niepłodność. LEK. JAROSŁAW NIEBRZYDOWSKI i lek. wojciech ozimek

 

Wbrew pozorom i temu co są uczeni lekarze w Polsce zakażenia pasożytnicze są poważnym problemem zdrowotnym. Niestety, ale większość chorych z objawami infekcji pasożytniczej jest leczona objawowo na inne nieistniejące u nich aktualnie choroby lub wręcz odsyłana bez próby ustalenia przyczyny dolegliwości.

 Na studiach medycznych nie wspomina się o mechanizmach działania pasożytów w ustroju gospodarza ani nie uwzględnienia się zachodzących przy takiej infekcji zaburzeń w organizmie człowieka. 

Stąd brak wiedzy wśród praktykujących lekarzy o podstawowych problemach przy infekcjach pasożytniczych. W rezultacie większość z nich nie myśli o takiej opcji przy diagnostyce i późniejszym leczeniu.

To samo odnosi się do zasad diagnostyki zakażeń pasożytniczych w oparciu o badania kału, krwi i innych materiałów biologicznych.

Natomiast wpływ zakażeń pasożytniczych na płodność, powikłania przebiegu ciąży oraz stan zdrowia dzieci jest już poza obszarem zainteresowania prawie wszystkich lekarzy. 

Tylko nieliczni lekarze wiedzą o związku przyczynowym infekcji pasożytniczych z niepłodnością. 

Istotny wpływ zakażeń pasożytniczych na stan zwany niepłodnością wymaga ich uwzględnienie w diagnostyce par zgłaszających się z tym problemem. Nie jest tu konieczna szeroka współpraca wielospecjalistyczna, z uwzględnieniem lekarzy różnych specjalności i wykwalifikowanych diagnostów laboratoryjnych. Wystarczy zebrany odpowiednio wywiad pod kątem możliwych infekcji pasożytniczych. Wiele osób nie widzi związku między mieszkaniem ze zwierzętami, spaniem z nimi, całowaniem ich i możliwymi zakażeniami różnymi pasożytami.

Stąd częsty brak odrobaczania swoich ukochanych pupili. Najłatwiej jest zobaczyć objawy infekcji pasożytniczych u dzieci, ale też wielu dorosłych przez lata ma ewidentne zaburzenia wywoływane przez „bogate życie wewnętrzne” i nikt z lekarzy nawet nie próbuje zająć się tym problemem. Oczywiście większość lekarzy też się nie odrobacza. 

Wśród kilkudziesięciu tysięcy gatunków zwierząt opisanych w Europie Środkowej jedną czwartą stanowią pasożyty (w tym 50% robaki, 25% stawonogi i 17% pierwotniaki). Kilkadziesiąt lat temu uważano, że mieszkańcy Polski mogą być żywicielami przeszło 30 gatunków pasożytujących wewnątrz ich organizmu (Kadłubowski, 1967a). Natomiast na skutek zmian klimatycznych oraz wyjazdów w inne rejony świata tysięcy Polaków, a także ich zwierząt, ilość pasożytów występujących w Polsce wyraźnie wzrosła. Dodatkowo sprowadzane dla zwierząt karmy z innych krajów (głównie Azji) zawierają czasem jaja pasożytów niespotykanych dotychczas w Europie.

Czytaj też list otwarty dr Ozimek

Według danych WHO na świecie w ciągu ostatnich 10 lat różnymi pasożytami zaraziło się ponad 4,5 miliarda ludzi. Pasożyty są przyczyną około 14 mln przypadków zgonów na świecie w skali roku. 

Pasożyty swoją obecnością działają na szkodę żywiciela, czyli są zawsze mniej lub bardziej chorobotwórcze. 

Naruszenie prawidłowych mechanizmów obronnych organizmu przez pasożyty często objawia się nawrotowymi infekcjami, przewlekłym zmęczeniem, ogólnym osłabieniem organizmu, niedoborami witamin lub mikroelementów. 

Pasożyt jest pierwszy „przy stole”. On najada się przed nami i może powodować u gospodarza niedobory różnych składników pokarmowych. W zamian zostawia swoje wydaliny. W zależności od rodzaju i ilości pasożytów człowiek ma różne objawy. 

Część pasożytów żyje w nas kilka lub kilkanaście lat, ale są też takie co żyją dłużej od nas.

Mechanizmy działania pasożytów w ustroju gospodarza:

1.     Bezpośrednie działanie pasożytów na organizm człowieka.

W przypadku niektórych pasożytów możemy mieć do czynienia z mechanicznym uszkodzeniem ściany jelita (np. tasiemiec, tęgoryjec, włosogłówka, włosień), krwinek czerwonych (zarodziec malarii), komórek układu siateczkowośródbłonkowego (toksoplazma), kosmków jelitowych (tasiemiec karłowaty, tęgoryjec) czy narządów miąższowych, jak nerki i wątroba. Może również dochodzić do niedrożności jelit i przewodów żółciowych (co pośrednio może przyczynić się do kamicy dróg żółciowych), a nawet dróg oddechowych (glista ludzka). W wyniku niektórych inwazji pasożytniczych (tasiemce, glista) może także dojść do uszkodzenia gruczołów dokrewnych, zwłaszcza kory nadnerczy i gonad, a co za tym idzie do upośledzenia ich czynności wydzielniczych. Produkty przemiany materii pasożytów, a także substancje chemiczne uwalniane podczas rozpadu pasożyta silnie oddziałują na organizm żywiciela.

Aktywność enzymów trawiennych żywiciela może być hamowana przez inhibitory pasożyta co w oczywisty sposób wpływa na zaburzenie prawidłowych szlaków metabolicznych. Ponadto pasożyt pozbawia swojego żywiciela wielu niezbędnych składników chemicznych dostarczanych organizmowi wraz z pożywieniem. Związane to może być z jednej strony z szybkim wzrostem pasożyta (np. tasiemiec nieuzbrojony może zwiększać się o 7 cm dziennie) oraz z małą wydajnością przemiany beztlenowej węglowodanów. Glista ludzka wykorzystuje glukozę do produkcji kwasów tłuszczowych co dostarcza kilkanaście razy mniej energii niż utlenianie glukozy do dwutlenku węgla i wody. Wiemy również, że pasożyty konkurują z żywicielem o niektóre mikro- i makroelementy czy witaminy, jak np. w przypadku bruzdogłowca szerokiego o witaminę B12. Natomiast niedobory witaminy C podczas inwazji pasożytniczej mogą być związane z tzw. reakcją alarmową w ustroju żywiciela, co prowadzi do zachwiania jego równowagi oksydo-redukcyjnej i wzrostu poziomu wolnych rodników, a to jak wiemy może być przyczyną zaburzeń spermatogenezy u mężczyzn. Innym przykładem pasożyta czerpiącego korzyści kosztem ustroju gospodarza jest tęgoryjec dwunastniczy żywiący się jego krwią (jeden osobnik może połykać do 0,4 ml krwi dziennie).

2. Wpływ zakażeń pasożytniczych na zjawiska immunologiczne 

Układ gospodarz – żywiciel podlega ciągłej dynamice. Ich interakcja z jednej strony jest skierowana na przetrwanie pasożyta w organizmie gospodarza oraz dopełnienie w nim swojego cyklu rozwojowego a z drugiej strony człowiek broni się przed obecnością pasożyta. Prowadzi to do aktywacji wielu złożonych mechanizmów immunologicznych typu komórkowego i humoralnego, w których biorą udział mediatory procesu zapalnego, układ dopełniacza, cytokiny i immunoglobuliny. Antygeny pasożytów przy udziale białek głównego układu zgodności tkankowej są prezentowane limfocytom T indukując swoistą odpowiedź i pamięć immunologiczną, a z drugiej strony prowokują syntezę wielu różnych cytokin aktywujących pozostałe komórki układu odpornościowego. 

Pasożyty cechuje zmienność antygenowa, czyli w trakcie inwazji antygeny pasożytów ulegają zmianie (m.in. stadia larwalne) a nawet potrafią maskować się białkami gospodarza, co mogłoby tłumaczyć zjawisko autoagresji. Ma to na celu ucieczkę przed układem odpornościowym gospodarza i uniemożliwienie ich wykrycia w trakcie diagnostyki serologicznej.

Te mechanizmy ze strony pasożyta wpływają na nasilenie reakcji układu immunologicznego gospodarza i na jej modyfikację.

Inwazje pasożytnicze niejednokrotnie prowokują procesy alergiczne. Po zarażeniu się pasożytami możemy obserwować wzrost populacji limfocytów Th2 i syntezowanych przez nie cytokin IL-4, IL-5, IL-13, eozynofili oraz podwyższone stężenie IgE w surowicy. Poza limfocytami, komórkami NK, limfocytami T i B oraz eozynofilami, komórkami zaangażowanymi w proces zapalenia alergicznego są mastocyty. Zlokalizowane są one w skórze, jelitach, błonie śluzowej nosa i spojówek, przestrzeni okołonaczyniowej itp. Do ich aktywacji może dochodzić poprzez wiele różnych cytokin, chemokin, układ dopełniacza, kompleksy immunologiczne itp. W ziarnistościach tych komórek stwierdzono szereg związków, które po uwolnieniu z magazynów komórkowych wywołują kliniczne objawy alergii.

Pasożyty wykształciły wiele mechanizmów chroniących je przed układem odpornościowym żywiciela oraz ułatwiających kolonizację narządów docelowych. Mogą one również wykorzystywać cytokiny do inwazji narządu docelowego (np. w przypadku nicieni jest to odpowiedź Th2, zależna od ilości pasożytów). Jako, że w interesie pasożyta jest przetrwać jak najdłużej – z czasem ustala się stan pewnej równowagi, wzajemnej tolerancji i stałej immunizacji. Działanie chorobotwórcze pasożyta jest przede wszystkim wypadkową liczby osobników, które dostały się do organizmu człowieka oraz stanu odporności immunologicznej gospodarza.

Diagnostyka laboratoryjna zakażeń pasożytniczych.

Aby wykryć inwazję pasożytniczą oraz móc wprowadzić skuteczne leczenie należy przeprowadzić badania laboratoryjne, w których wykorzystywane są różne metody, m.in. mikroskopowe, serologiczne, molekularne czy hodowla in vitro/in vivo. Najpopularniejszym i najbardziej wiarygodnym badaniem potwierdzającym obecność pasożytów jest mikroskopowe badanie kału. Dla celów diagnostycznych zaleca się trzykrotne pobranie materiału, ostatnią próbkę dobrze jest oddać po prowokacji środkami czyszczącymi. Kał do badań zaleca się pozyskać w okresie 10 dni w odstępach 2 – 3 dniowych, aby podnieść prawdopodobieństwo wykrycia pasożytów, zwłaszcza cyst pierwotniaków, które wydalane są nieregularnie. Niekiedy, przy znacznym podejrzeniu giardiozy (zakażenia Giardia lamblia) lub amebozy, badania koproskopowe wykonywane są nawet sześciokrotnie w okresie 14 dni. Według obecnie obowiązujących standardów w zakresie laboratoryjnych czynności w parazytologii medycznej, kał wodnisty lub uzyskany po środkach przeczyszczających należy badać do 30 min., a kał luźny do 60 min. po jego oddaniu (ze względu na trofozoity pierwotniaków ulegające dezintegracji), natomiast kał uformowany na obecność cyst/oocyt pierwotniaków bądź jaj helmintów (robaków) można badać do 72 godz. od momentu pobrania. 

Do czasu badania, próbki powinny być przetrzymywane i transportowane w temperaturze od +4 do +10 stopni C. W badaniu niektórych parazytoz materiałem diagnostycznym może być również mocz. Jest on materiałem używanym najczęściej do wykrycia jaj Schistosoma haematobium i trofozoitów Trichomonas vaginalis, rzadziej jaj Dioctophyma renale czy mikrofilarii. Najlepiej jest badać mocz zbierany między godziną 12.00 a 15.00, ewentualnie po wysiłku. Pobiera się 100 – 200 ml moczu, przy czym ważny jest jego końcowy strumień. Rekomendowane jest trzykrotne pobranie materiału. 

W diagnostyce wykorzystać również można metody pośrednie, takie jak testy immunoenzymatyczne, pozwalające na wykrywanie swoistych antygenów w kale. Wykonuje się je w przypadku, gdy w badaniu kału nie wykryto jaj pasożytów, natomiast objawy kliniczne chorego sugerują inwazję pasożytniczą przewodu pokarmowego. Niestety, charakteryzują się one stosunkowo niską swoistością, w związku z czym uzyskane wyniki mogą być fałszywie dodatnie. Istnieje również możliwość oznaczania przeciwciał przeciw danemu antygenowi pasożyta we krwi (w tym: IgG, IgM, IgA, IgE) produkowanych przez żywiciela po kontakcie z pasożytem. Często wykonuje się je jako uzupełnienie diagnostyki przy ujemnym wyniku badań mikroskopowych, a także w razie niemożności wykonania badania mikroskopowego lub celem potwierdzenia przebycia zakażenia podczas pobytu w krajach tropikalnych lub subtropikalnych. 

Badania molekularne natomiast polegają na wykrywaniu DNA pasożyta w danym materiale, może to być próbka kału, krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy czy inna tkanka. Wykonuje się je w przypadku bardzo niskiej inwazji lub bardzo wczesnej fazy zarażenia – poniżej progu wykrywalności metodami mikroskopowymi, przy trudnościach w różnicowaniu gatunków podobnych lub bliźniaczych, czy potrzebie określenia lekooporności pasożyta.

Obecność pasożytów może przyczynić się do pogorszenia parametrów biochemicznych krwi czy wręcz prowokować stany zapalne. 

Dość dobrze opisanym czynnikiem etiologicznym niepłodności jest inwazja wywołana przez rozdzielnopłciowe przywry z rodzaju Schistosoma. Jednakże objawy zakażenia wywołanego przez nie są bardzo mało swoiste, co niestety wpływa na rzadko podejmowaną diagnostykę w ich kierunku. 

Do objawów wywołanych przez Schistosoma zaliczamy: upławy, bóle podbrzusza, nieregularne miesiączki, krwawienia międzymiesiączkowe lub krwawienia po stosunku, a przy współistniejącym zarażeniu układu moczowego – dodatkowo krwiomocz. W przypadku mężczyzn jednym z objawów może być hemospermia (obecność krwi w ejakulacie). 

Zakażenie Schistosoma jest zbyt rzadko uwzględniane jako możliwa przyczyna niepłodności kobiecej i poronień samoistnych, stąd kobiety ze schistosomatozą narządów płciowych często nie są prawidłowo diagnozowane i leczone. Według WHO wynika to ze zbyt małej świadomości lekarzy odnośnie tego problemu. U mężczyzn schistosomatoza może powodować uszkodzenie jąder, niedrożność nasieniowodów oraz zaburzenia hormonalne, prowadzące do obniżenia libido i zaburzeń erekcji. 

Przywry mogą również zaburzać funkcję gruczołów dokrewnych gospodarza. 

Stwierdzono zwiększony odsetek porodów przedwczesnych i niskiej masy urodzeniowej potomstwa u kobiet zakażonych Schistosoma japonicum, w związku z zaburzonym profilem cytokin pro- i przeciwzapalnych, który utrzymywał się pomimo leczenia przeciwpasożytniczego w 12 tygodniu ciąży. 

Schistosomatoza stanowi częsty problem kliniczny w krajach tropikalnych, jednak w ostatnich latach Polacy coraz więcej podróżują do krajów Afryki i Azji. 

Za koniecznością wdrożenia diagnostyki parazytologicznej u pacjentek starających się o potomstwo może również przemawiać fakt, że niektóre inwazje (Toxoplasma, Trichinella, Strongyloides, Toxocara czy Ascaris) mogą być przenoszone przez łożysko na płód, który jest całkowicie nieprzygotowany na taką inwazję. Prowadzić to może do niepowodzeń położniczych (poronienia), zaburzeń rozwoju płodu czy upośledzonego jego rozwoju. W badaniu epidemiologicznym dotyczącym częstości zakażeń pasożytniczych u kobiet w wieku reprodukcyjnym z zaburzeniami zdrowia prokreacyjnego stwierdzono stosunkowo wysoką częstość parazytoz, sięgającą ponad 52% u kobiet z obciążonym wywiadem położniczym, aż 58% u kobiet z niepłodnością pierwotną i ponad 25% u wszystkich kobiet planujących ciążę. Najwięcej powikłań położniczych, strat ciąży i przypadków niepłodności związanych było z zakażeniem Ascaris. U pacjentek z zakażeniami pasożytniczymi stwierdzano ponadto choroby gruczołów piersiowych, przewodu pokarmowego, układu moczowego i gruczołu tarczowego oraz trądzik. Dlatego część lekarzy rekomenduje przeprowadzenie diagnostyki parazytologicznej u kobiet z niepłodnością i obecnością powikłań w wywiadzie położniczym. 

Badania opublikowane w ostatnich latach wskazują także na możliwość przenoszenia zakażeń pasożytniczych drogą płciową. Potwierdzono obecność w płynie nasiennym takich pasożytów, jak: Entamoeba hystolytica, Schistosoma haematobium, Trichomonas vaginalis, Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii.

W Polsce wśród najczęściej wykrywanych pasożytów znajduje się inwazje Giardia intestinalis, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, rzadziej Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta, tasiemce z rodzaju Taenia czy przywry z rodzaju Schistosoma, czasem także Fasciola haepatica.

 Źródło: blog.doktorjarek.pl LEK. JAROSŁAW NIEBRZYDOWSKI