Z gabinetu dietetyka – żywienie w chorobach tarczycy

 

Do gabinetu dietetyka stosunkowo często zgłaszają się pacjenci – głównie kobiety – z zapytaniem, jak powinna wyglądać ich dieta przy chorobie tarczycy. Pytania zazwyczaj dotyczą zastosowania diet eliminacyjnych czy konkretnych protokołów żywieniowych, które miałyby na celu przywrócenie homeostazy organizmu. I tutaj w pierwszej kolejności należy przeprowadzić dokładny wywiad ogólnomedyczny i żywieniowy, który pozwoli na doprecyzowanie, jak faktycznie powinna wyglądać strategia dietoterapeutyczna. Tak naprawdę każda sytuacja kliniczna jest nieco inna i o ile ogólne zalecenia dotyczące leczenia żywieniowego w chorobach tarczycy będą miały wspólną podstawę, to zalecenia szczegółowe często będą wymagały dużej indywidualizacji.

Krok pierwszy – wizyta w gabinecie dietetyka

Prowadząc edukację żywieniową dla kobiet z chorobami tarczycy, należy rozpocząć od dokładnej analizy stanu odżywienia i sposobu żywienia. Nieprawdą jest przykładowo, że każda pacjentka z chorobą Hashimoto prezentuje nadmierną masę ciała. Analiza antropometryczna pozwoli ocenić skład ciała, zawartość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i przy uwzględnieniu potrzeb pacjentki określić odpowiednie zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze. Ważna jest również weryfikacja wyników badań laboratoryjnych, które pozwolą na określenie potencjalnych niedoborów pokarmowych. W tym celu warto ocenić ogólną morfologię (nawet takie parametry, jak podwyższona objętość krwinki czerwonej – MCV może świadczyć np. o niedoborze witaminy B12, co będzie szczególnie istotne u wegetarian lub o niedoborze kwasu foliowego). Wskazane jest również zwrócenie uwagi na żelazo, hemoglobinę, a w szczególności na stężenie ferrytyny – parametr szczególnie znamienny dla niedokrwistości z niedoboru żelaza. I tak przykładowo obniżone stężenie ferrytyny może manifestować się chronicznym uczuciem zmęczenia, bladością powłok skórnych, obniżeniem nastroju i pogorszeniem funkcji poznawczych, a także wypadaniem włosów i nadmierną łamliwością paznokci. Inne parametry, na które warto zwrócić uwagę, to stężenie witaminy D w surowicy krwi oraz homocysteiny (podwyższone stężenie może wynikać z niedoboru witaminy B12, B6, kwasu foliowego oraz choliny). U kobiet z chorobami tarczycy, a w szczególności z hipotyreozą (niedoczynność), może występować dyslipidemia, której optymalizacja bardzo często zależy od uregulowania gospodarki hormonalnej organizmu. Zatem kontrola endokrynologiczna i zapewnienie tak zwanego stanu eutyrozy (prawidłowe stężenie hormonów tarczycy w surowicy krwi) będzie priorytetowe. Jeśli chodzi o diagnostykę, u pacjentek z dolegliwościami w zakresie przewodu pokarmowego (tzw. zaburzenia dyspeptyczne: wzdęcia, gazy jelitowe, dyskomfort w jamie brzusznej), można rozważyć diagnostykę w kierunku przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) oraz nietolerancji pokarmowych (laktoza, fruktoza). Przykładowo nietolerancja laktozy u pacjentów z niedoczynnością tarczycy przyjmujących lewotyroksynę może prowadzić do zmniejszonego jej wchłaniania i potrzeby zwiększania dawki leku [1]. 
 

Rozpatrując odpowiednie postępowanie żywieniowe u pacjentek z chorobami tarczycy, należy wziąć pod uwagę także inne choroby, jak schorzenia organiczne przewodu pokarmowego (refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, choroby zapalne jelit, celiakia), czynnościowe (np. zespół jelita nadwrażliwego, IBS) oraz zaburzenia i choroby metaboliczne (hiperurykemia, insulinooporność, wspomniana wcześniej dyslipidemia) oraz inne wyżej niewymienione. Chorobom z autoagresji, jak w przypadku choroby Hashimoto oraz Gravesa-Basedowa, mogą towarzyszyć inne choroby autoimmunologiczne (np. celiakia, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy czy miastenia). Dopiero po określeniu całościowego stanu klinicznego pacjenta i oczywiście uwzględnieniu jego indywidualnych preferencji pokarmowych można określić optymalną strategię żywieniową.

Choroba Hashimoto i niedoczynność tarczycy – rola diety w postępowaniu terapeutycznym

Zapalenie tarczycy Hashimoto (TH) należy do chorób z autoagresji, w etiopatogenezie której stwierdza się udział silnego komponentu genetycznego, a także czynników środowiskowych, takich jak zanieczyszczenia (np. mikrocystyny obecne w wodzie), styl życia, dieta oraz mikrobiota jelitowa [2]. We współczesnych doniesieniach naukowych coraz częściej wskazuje się na znaczenie osi jelito-tarczyca i związane z tym implikacje zdrowotne. Wśród czynników żywieniowych indukujących proces zapalny w gruczole tarczowym można wymienić zbyt wysoką podaż jodu, niedobór selenu oraz żelaza, nieprawidłowe spożycie białka, nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz błonnika pokarmowego [3]. Ponadto tzw. żywność prozapalna może indukować dysbiozę i stan zapalny, tym samym pogarszając przebieg autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Oprócz standardowej terapii lewotyroksyną w niedoczynności tarczycy w przebiegu TH, prawidłowe wzorce żywienia oraz zindywidualizowana suplementacja diety odgrywają znaczącą rolę w łagodzeniu objawów choroby (działanie przeciwzapalne, przeciwdepresyjne oraz ogólna poprawa samopoczucia). W tabeli 1 zostały przedstawione składniki istotne dla funkcji gruczołu tarczowego [2]. Oprócz wymienionych dieta powinna obfitować także w inne składniki o działaniu antyoksydacyjnym, takie jak witamina C, E, czy β-karoten oraz składniki mineralne ważne dla pracy tarczycy (magnez, sód, potas, fosfor, chrom). W celu zbilansowania zawartości tych składników w codziennej diecie, racja pokarmowa powinna być w jak najmniejszym stopniu przetworzona, urozmaicona i zawierająca jak największą ilość naturalnych produktów spożywczych. Składniki, które nie mogą zostać dostarczone wraz z codzienną dietą, powinny być suplementowane. Jednocześnie warto zwrócić uwagę na ograniczenie podaży składników potencjalnie toksycznych, takich jak mangan, fluorki, ołów, kadm, glin, cyna czy nikiel. Składniki te mogą występować w zanieczyszczonej wodzie i powietrzu, dymie tytoniowym, opakowaniach plastikowych i metalowych, a także niestety w naturalnych produktach spożywczych pochodzących z niekontrolowanych upraw.
 

Tabela 1. Składniki istotne dla funkcji gruczołu tarczowego [2]

Składnik i źródła pokarmowe	Funkcja	Skutki niedoboru
Cynk  (pełnoziarniste produkty zbożowe, pestki dyni, nasiona słonecznika, gryka, proso, mięso)	udział w utrzymywaniu prawidłowego stężenia hormonów tarczycy (T3 i T4)	zwiększenie miana przeciwciał przeciwko gruczołowi tarczowemu nasilenie stresu oksydacyjnego
Witamina D (olej rybi, tłuste ryby morskie, jaja kurze), często wymagana suplementacja diety	działanie plejotropowe witaminy D, w tym oddziaływanie na gruczoł tarczowy	niedobór witaminy D wpływa na rozwój chorób z autoagresji nadmiar witaminy D prowadzi do hiperkalcemii
Aminokwasy (nieprzetworzone mięso, jaja, ryby)	istotne dla pracy gruczołu tarczowego	dieta niskobiałkowa, niedoborowa i/lub oparta o białko sojowe hamuje oś podwzgórze-przysadka-gruczoł tarczowy i prowadzi do wzrostu TSH (hormon tyreotropowy) dieta niskobiałkowa prowadzi do uszkodzenia tarczycy, w szczególności u dzieci
Inozytol (witamina B8) (nasiona roślin strączkowych, cytrusy, nektarynki, otręby pszenne, migdały, orzechy włoskie, nerkowce)	efekt immunomodulujący; wpływ na sygnałowanie TSH; cytoprotekcja komórek tarczycy; wraz z selenem reguluje stężenie TSH u pacjentów z niedoczynnością tarczycy; ochrona przed toksycznym działaniem kadmu	-
Jod (sól jodowana, ryby morskie, produkty  mleczne, jaja)	wpływ na prawidłową aktywność peroksydazy tarczycowej	niedobór jodu może powodować wole i niedoczynność tarczycy przewlekły nadmiar jodu może stymulować proces autoagresji w gruczole tarczowym
Żelazo (mięso i podroby, owoce morza, sardynki, pestki dyni, surowe kakao)	niezbędne dla prawidłowej aktywności peroksydazy tarczycowej; udział w tworzeniu T3 (postać aktywna hormonu) oraz T4 (prohormon)	odpowiednia podaż warunkuje prawidłową pracę tarczycy chroniczny nadmiar wykazuje działanie prooksydacyjne oraz kancerogenne
Selen (mięso, wątróbka, ryby, orzechy, ziarna i nasiona, szpinak)	udział w tworzeniu T3 (postać aktywna hormonu) oraz T4 (prohormon); działanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne; ochrona przed toksycznym działaniem kadmu	praca gruczołu tarczowego zależy od aktywności enzymów i białek, dla funkcji których istotny jest selen (peroksydaza glutationowa, dejodynazy, selenoproteina S) zbyt wysokie dawki selenu wykazują efekt toksyczny

Wśród modeli żywieniowych niekorzystnych w przebiegu zapalenia tarczycy wymienia się dietę niskoresztkową (pozbawioną pełnych ziaren, warzyw, owoców, nasion roślin strączkowych), która w dłuższej perspektywie może wpłynąć niekorzystnie na mikrobiotę jelitową, zmniejszając jej różnorodność [4]. A jak obecnie wiadomo, dysbioza jelitowa wraz z towarzyszącą zwiększoną przepuszczalnością bariery jelitowej może wpłynąć niekorzystnie na przebieg TH [5]. Ponadto nieprawidłowości w obrębie mikrobioty mogą zaburzać proces wchłaniania składników istotnych dla pracy tarczycy (jod, selen, cynk, żelazo). Nie bez znaczenia jest też prawidłowa, celowana probiotykoterapia. Ze składników bioaktywnych warto też zwrócić uwagę na kwasy omega-3 o działaniu przeciwzapalnym i na potencjalne korzyści związane z melatoniną [2].

Duże kontrowersje dotyczą też wykluczenia glutenu z diety osób z chorobą Hashimoto, ale warto podkreślić, że taka strategia jest zarezerwowana głównie dla pacjentów ze współistniejącą celiakią, alergią na pszenicę oraz nieceliakalną nadwrażliwością na gluten (NCGS). Wśród pokarmów niezalecanych można wymienić cukry rafinowane i artykuły spożywcze z syropem glukozowo-fruktozowym z uwagi na podwyższanie wykładników stanu zapalnego oraz kwasu moczowego, co koreluje ze zwiększeniem ryzyka rozwoju zaburzeń metabolicznych. Inne niezalecane produkty to ciasta i ciasteczka, cukierki, batony, czekolady (zwłaszcza nadziewane), gotowe tortille i inne dania gotowe, niektóre kostki do pieczenia, a nawet masło orzechowe zawierające w swoim składzie tłuszcze trans (tłuszcz palmowy częściowo utwardzony lub oleje roślinne/tłuszcze roślinne częściowo utwardzone lub częściowo uwodornione). Niepożądany będzie również nadmiar alkoholu, przetworzone mięso oraz źródła zaawansowanych końcowych produktów glikacji (produkty wędzone, grillowane, smażone w głębokim tłuszczu). 

Zalecenia żywieniowe w nadczynności tarczycy

Jedną z najczęściej występujących chorób tarczycy przebiegających z jej nadczynnością jest choroba Gravesa-Basedowa. Podobnie jak TH, choroba Gravesa-Basedowa należy do chorób autoimmunologicznych, w przebiegu której dochodzi do nadmiernej stymulacji tarczycy przez przeciwciała pobudzające receptor TSH. Objawy kliniczne choroby Gavesa-Basedowa często obejmują uczucie rozdrażnienia, przyspieszone bicie serca, utratę masy ciała, małą tolerancję ciepła oraz wytrzeszcz gałek ocznych [6]. Analogicznie jak w przypadku TH w diecie pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa równie istotne jest uwzględnienie składników o kluczowym oddziaływaniu na gruczoł tarczowy (w odpowiednich ilościach: selen, jod, żelazo; witamina D). I tak dla przykładu niedobór selenu może wpływać na rozwój choroby Gravesa-Basedowa, a obniżone stężenie tego składnika obserwuje się u pacjentów z już stwierdzoną chorobą częściej niż w populacji ogólnej [7]. Zaobserwowano też, że im bardziej zaawansowana orbitopatia (wytrzeszcz oczu), tym niższe stężenie selenu w surowicy krwi. Powyższy fakt można tłumaczyć silniejszym stanem zapalnym u pacjentów z bardziej nasiloną orbitopatią, a tym samym w następstwie obniżonym stężeniem selenoproteiny P [8]. Odpowiednia podaż selenu u pacjentów z chorobami tarczycy wpływa na poprawę jakości życia (w tym mniejsze obciążenie gałki ocznej w chorobie Gravesa-Basedowa) oraz wolniejszą progresję choroby [9]. 

Zalecana dawka suplementacyjna różni się w zależności od regionu geograficznego i wysycenia tkanek selenem, ale zazwyczaj wskazane wartości oscylują wokół 50–100 µg/dzień [6].

U pacjentów z nadczynnością tarczycy niezwykle ważna jest też prawidłowa wartość energetyczna diety. I faktycznie, o ile w pierwszym okresie choroby pacjenci z chorobą Gravesa-Basedowa często tracą masę ciała, o tyle na kolejnym etapie po wdrożeniu leczenia farmakologicznego zazwyczaj dochodzi do stabilizacji wydatków energetycznych i nawet tendencji do przyrostu masy ciała [10]. Sytuacja ta może prowadzić do rozwoju nadwagi i otyłości, zatem odpowiednia edukacja żywieniowa ma tutaj kolosalne znaczenie. Ponadto dieta pacjenta z chorobą Gravesa-Basedowa, podobnie jak osób z TH, powinna obfitować w naturalne, nieprzetworzone produkty charakteryzujące się wysokim potencjałem antyoksydacyjnym i przeciwzapalnym. Przykłady takich produktów zostały przedstawione w tabeli 2. W szczególności na pierwszym etapie choroby, przed osiągnięciem eutyrozy, z uwagi na tendencję do utraty masy ciała, katabolizm mięśniowy i straty składników odżywczych (np. w wyniku biegunki) priorytetem jest zadbanie o odpowiednią gęstość odżywczą codziennego jadłospisu. Niezwykle ważne jest zadbanie o ekosystem jelitowy i prawidłową suplementację probiotyczną, ponieważ jak pokazują doniesienia, celowana probiotykoterapia może zmniejszać ryzyko zaostrzenia choroby, a także wpłynąć korzystnie na wchłanianie istotnych dla tarczycy mikroskładników (żelazo, cynk, miedź) [11]. 

Z uwagi na toczący się stan zapalny nie można zapomnieć o podaży kwasów EPA i DHA (omega-3) w postaci ryb morskich i/lub suplementacji diety.

Tabela 2. Pokarmy korzystne dla wsparcia detoksykacji organizmu [2]

Produkt spożywczy	Składnik bioaktywny i działanie	Ograniczenia w stosowaniu
Buraki	betaina i betalaina; wpływ na aktywność enzymów oraz wspomaganie detoksykacji organizmu; działanie żołciopędne	u niektórych osób może nasilać dolegliwości dyspeptyczne (zawiera składniki fermentujące)
Brokuły	sulforafan, diindolometan; działanie przeciwwirusowe i przeciwnowotworowe	warzywa krzyżowe powinny być spożywane przez osoby z chorobami tarczycy w ilości umiarkowanej z uwagi na działanie goitrogenne
Cytrusy	naryngenina, kwas cytrynowy; zapobieganie uszkodzeniom oksydacyjnym; regulacja ciśnienia tętniczego krwi	uwaga osoby z alergią pokarmową
Owoc granatu	punikalaginy; właściwości przeciwnowotworowe	nadmierna podaż może powodować biegunkę
Arbuz	cytrulina, likopen; działanie detoksykacyjne	nadmierna podaż może powodować biegunkę
Awokado	kwasy tłuszczowe, witaminy, składniki mineralne, błonnik, składniki bioaktywne; działanie przeciwzapalne i przeciwnowotworowe	nadmierna podaż może powodować zbyt dużą  podaż energii (wysoka gęstość odżywcza, ale też  energetyczna)
Jabłka	pektyny; wspomaganie detoksykacji (usprawnienie usuwania rtęci, ołowiu); działanie przeciwzapalne, antyoksydacyjne, przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe	–
Kurkuma	kurkumina; działanie kardio-, nefro- i hepatoprotekcyjne; pobudza procesy trawienne; działanie hipotensyjne	nadmierna podaż ekstraktu może powodować nudności, bóle brzucha oraz biegunkę
Jagody	związki antyoksydacyjne; korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy; profilaktyka choroby Alzheimera	–
Kolendra	proteiny wiążące metale; ułatwia usuwanie rtęci, zmniejsza wchłanianie ołowiu; ułatwia procesy trawienne	u osób nadwrażliwych pokrzywka, obrzęk twarzy lub gardła
Imbir	związki bioaktywne (np. gingerol); zmniejszanie stresu oksydacyjnego, działanie przeciwzapalne i przeciwnowotworowe	wyższe dawki (> 5 g) mogą powodować zgagę, odbijanie, biegunkę oraz bóle brzucha

Jak dobrać odpowiedni suplement przy zaburzeniach tarczycy?

Standardowe leczenie niedoczynności tarczycy i choroby Hashimoto polega na farmakologicznym uzupełnianiu brakujących hormonów tarczycy. Niestety u sporej części osób nawet prawidłowo dobrana terapia hormonalna może nie przynosić efektów w postaci poprawy samopoczucia, wzrostu poziomu energii i eliminacji innych uciążliwych objawów, takich jak: senność, problemy z koncentracją, mgła mózgowa, trądzik, wypadanie włosów czy wzrost masy ciała. Dobierając suplementację w zaburzeniach tarczycy, przede wszystkim należy wiedzieć, jakich witamin i składników mineralnych nie powinno się ze sobą łączyć. Często występują pomiędzy nimi skomplikowane wzajemne interakcje, które mają istotny wpływ na przyswajanie tych elementów przez organizm. Mogą to być synergie (oddziaływania pozytywne, zwiększające wzajemną aktywność) lub antagonizmy (oddziaływania negatywne, ograniczające wzajemnie swoje wchłanianie i działanie). Dlatego nie zaleca się przyjmowania witamin oraz składników mineralnych w jednej kapsułce, w formie preparatu multiwitaminowego. O wiele efektywniejszym rozwiązaniem jest przyjmowanie preparatów trzystopniowych, gdzie składniki tj. żelazo i cynk, skomponowano z uwzględnieniem ich wzajemnych interakcji (synergii i antagonizmów) oraz zastosowano rozdzielnie w kilku kapsułkach przyjmowanych o określonych porach dnia.

Bibliografia dostępna u autorki.

 Angelika Kargulewicz

dr n med.; Redaktor prowadząca „Food Forum”, dietetyk praktyk, absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Wykładowca uniwersytecki nauk o żywieniu oraz autorka prac poglądowych i oryginalnych z zakresu dietetyki i żywienia człowieka publikowanych w periodykach polskich i zagranicznych. Na co dzień prowadzi zindywidualizowane poradnictwo żywieniowe, które pozwala realizować pasję i cele zawodowe.